苏锦华医生的科普号

1、切除一期缝合 手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤，完全缝合伤口，使一期愈合。为了消除深的臀间裂及其负压力，减少伤口裂开、血肿和脓肿，可行Z形成术(图1)。适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道，复发率0%～37%，优点是愈合时间短，臀间裂内形成的瘢痕柔软活动，在瘢痕和骶骨之间有软组织，可耐受损伤。2、切除部分缝合 切除病变组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部伤口一期愈合，中间一部分伤口由肉芽组织愈合。适用于有很多窦口和窦道的病例，效果与切除一期缝合相同，但愈合时间较长。 3、切除伤口开放次期缝合 适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。4、切除伤口开放 适用于伤口过大不能缝合和手术复发的病例。手术简单，但愈合期长，形成的瘢痕广泛，只有一薄层上皮，粘于骶骨，如有损伤，瘢痕容易破裂。5、袋形缝合术 切除窦道壁表面部分和上盖皮肤，用肠线或可吸收的人造缝线创口以促进愈合。仔细的术后护理，常可看到满意的结果。多用于不能切除病例或复发性藏毛窦。

直肠阴道瘘——是指直肠与阴道之间的病理性通道，又称粪瘘。表现为粪便积于阴道内，经阴道排出，稀便时更明显，也有极小瘘孔虽未见粪便自阴道排出，但有阴道排气现象存在。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性, 直肠阴道瘘往往导致患者难言的病痛，生活质量下降，阴道内不洁易感染，患者往往强烈要求进行手术修复。自1998年以来，我们采用瘘管切除缝合和瘘管切除局部粘膜瓣转移法修复先天性直肠阴道瘘12例，效果满意。现报道如下。 1 临床资料 自1998年2月至2006年3月我们共收治12例先天性直肠阴道瘘患者。年龄为9~23岁，平均17.5岁，均未婚未育，其中3例中位瘘，9例为低位瘘，均为单个瘘管，瘘孔直径0.5~2.1cm，平均1.1cm，其中直径≤1.5cm者8例，＞1.5cm者4例，前8例采用直接缝合法修复，后4例采用局部粘膜瓣转移修复。2 手术方法2.1瘘管切除直接缝合修复法：本组8例，瘘孔直径≤1.5cm，其中2例为中位瘘，6例为低位瘘。行硬膜外麻或腰麻，病人取截石位，常规消毒术野皮肤和阴道，铺无菌巾、单，阴道拉钩拉开阴道，充分暴露阴道瘘口，用探针从阴道瘘口经瘘管直抵直肠瘘口，通过直肠内指诊确定探针刚抵直肠瘘口。用1.5%利多卡因+1:200 000肾上腺素溶液约5ml沿瘘管周围浸润麻醉，以利止血和分离。自阴道瘘口边缘行棱形切口，沿瘘管外壁完整剥离瘘管至直肠壁，分离瘘管时助手将探条紧贴瘘管壁，术者分离瘘管时可通过管壁和探条的距离及感觉，可更好地剥离瘘管，以3-0无损伤线双层荷包缝合瘘管周围直肠壁，术者左手食指伸入直肠内，防止荷包穿透肠壁粘膜层，剪除瘘管，残端包埋入直肠腔内，检查荷包完整无遗漏撕脱，以1-0丝线间断缝合肌层和阴道粘膜，术后用油纱卷成圆柱状，放在阴道创面上，可有适度张力，以达到压迫止血的功用。第2天可拔除油纱条，同时术后留置导尿管1~3天。2.2 瘘管切除，局部粘膜瓣转移法：本组4例，瘘孔直径＞1.5cm，其中1例为中位瘘，3例为低位瘘。术前、术后处理和麻醉同上法，自阴道瘘口边缘棱形切口，沿瘘管外壁完整剥离瘘管至直肠壁后，剪除瘘管，以1-0丝线连续或间断内翻缝合直肠粘膜，彻底封闭直肠内瘘口，以1-0丝线间断缝合肌层，在阴道瘘口周围做阴道壁粘膜组织瓣滑行或旋转修复阴道瘘口，目的是使两缝合线不在同一平面上。 3 结果 本组12例用以上两种方法修复先天性直肠阴道瘘，术后切口均I期愈合，无严重并发症发生，所有病例都得到随访，随访最短者2个月，最长者5年，术后瘘道无复发，阴道粘膜光滑，感觉和运动正常。其中随访3例患者在术后2～3年后结婚生育，其中1例行剖宫产，2例正常分娩，分娩后随访7个月至1年半，瘘道无复发。 4 讨论 直肠阴道瘘的病因有损伤性和非损伤性两大类[1]，其中损伤性直肠阴道瘘包括产科分娩损伤、创伤和炎症性损伤，这当中又以产科分娩损伤者为多，有报道其发生率为0.1%[2]，非损伤性直肠阴道瘘包括先天性和癌性两种。本组12例患者均为先天性直肠阴道瘘，其原因是胚胎在6~7周时，由于中肾旁管沿着尿生殖窦后壁向下延伸所致[3]，直肠阴道瘘根据瘘孔在阴道内的部位，将瘘孔位于阴道直肠间隙上段，有腹膜覆盖者称为高位瘘，瘘道累及阴道直肠间隙，且在阴道中下段者称为中位瘘，而位于齿状线以下者为低位瘘。位于直肠阴道隔上段，瘘孔≥2.5cm的瘘，或合并有尿瘘者称为复杂型瘘[1]。本组12例患者均为中低位单纯型瘘。 直肠阴道瘘均需进行手术治疗，手术途径有多种：经肛门直肠、经阴道、外周皮瓣，经腹及腹腔镜手术[4-5]，一般中低位的单纯型直肠阴道瘘，经阴道进行修补手术容易，成功率高，高位瘘及复杂型瘘孔经腹进行手术修复，近年有用尼龙补片或组织皮瓣修复复杂型瘘的手术方式[6-7]，另外有经腹腔镜进行手术修复的报道[8]。 本组12例均为先天性中低位的直肠阴道瘘，全部经阴道进行手术修补，均取得较为满意的效果。笔者自1998年以来，通过12例先天性直肠阴道瘘的修补手术，有以下体会：①充分的术前准备：术前应进行充分的肠道准备。目的是确保手术时肠管无粪便，抑制肠道细菌，在手术部位形成一个亚无菌环境，将手术局部感染的因素降至最低。术前3日每天用1:2 000苯扎溴胺溶液冲洗阴道，清洗外阴2次，如外阴有湿疹者，以1:5 000高锰酸钾溶液清洗外阴部，术前3天半流质饮食，术前1天流质饮食，术前3天口服肠道抗生素，术前晚及术晨行清洁灌肠各1次，手术宜选在月经干净后3-5天内进行。②恰当的术式选择：当瘘口≤1.5cm时，可采用瘘管切除，内翻肠粘膜行荷包缝合关闭直肠瘘口，各层间断缝合修补术，这样在荷包缝合和间断缝合各层组织时张力不大，当瘘口＞1.5cm时，如进行粘膜内翻荷包缝合，因张力较大，直肠粘膜容易撕裂，可行连续或间断直肠粘连内翻缝合，甚至可以在直肠粘膜残端再进行一次加固的连续或间断缝合，缝合肌层时如张力过大，可进行褥式缝合，而缝合阴道粘膜时可采用阴道粘膜瓣滑行或转移修复阴道瘘口，主要目的就是使两缝合线不在同一平面上，防止术后复后。③妥善的术后处理：术后保持肠道空虚数目对修补好的瘘孔愈合非常重要。饮食控制加应用抑制肠蠕动的药物，保持无排便3天后可逐渐进食流质，控制第1次排便在术后5天或6天时，可服石腊油以润滑大便，常规应用抗生素预防感染，如果术后有稀便排出，应予以便后行局部清洗换药。用16号导尿管放置阴道内，以1‰新洁尔灭溶液及生理盐水冲洗阴道，每天1-2次，此外术后禁食期间注意患者营养及电解质平衡。 本组12例先天性直肠阴道瘘患者经手术修复后，均能取得满意的效果。因12例患者均未婚未育，有7人术后半年至2年内行处女膜修补术。所有患者术后随访2个月至5年，伤口均愈合良好，瘘管无复发，其中3例术后2－3年妊娠分娩，瘘管亦无复发或形成新的瘘管，说明以上两种手术方法在修复先天性直肠阴道瘘时，效果是确切的、满意的。

基本概述 先天性长结肠(congenital dolichoclon)亦称乙状结肠冗长症(dolichasigmoid)。结肠由盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，以及直肠六部分组成，升结肠、降

利用高频电摘除消化道息肉随着临床不断推广应用和手术器械及操作方法的改进，目前已成为可取代手术的治疗方法。但术后出血并发症影响治疗效果，特别是延迟出血容易误诊，应引起医患人员的高度重视。我院消化内科1995年5月成功开展了经内镜高频电凝摘除结肠息肉术，至今已治疗756例病人。现总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床病例 结肠息肉患者756例（男500例，女256例），平均年龄38.22±15.45岁，病史半年～5年。反复解鲜血便，腹痛、解粘液血便，腹胀、腹痛、偶有血便30例。1.2 治疗方法 按常规肠镜术前准备（忌用甘露醇导泻），术前15min肌注阿托品1mg或654-210mg，所有病例在息肉处取活检，病理报告为非恶性肿瘤后，使用设备为Olymˉpus CF-40I结肠镜，FF-99内镜显示系统，Olympus PSD-20高频电灼器，圈套器，息肉回收器。常规进镜至远端息肉部位，多发性息肉分次由高位到低位切除，根据息肉的部位、大小、形态，有蒂或无蒂等，选用不同的治疗方法。较大的有蒂和亚蒂息肉，直径2cm的可直接用圈套器套入息肉根部，约离基底部0.3～0.5cm，一次性切除。大于2cm的宽基底息肉可分次摘除或用尼龙圈套扎;扁平无蒂息肉在基底部粘膜下层分点注射10000∶1肾上腺素盐水，每点注射0.5～1ml，致病变隆起后，即圈套切除，既可预防出血和穿孔，又达到了治疗的目的;小于0.5cm的息肉，直接用活检钳钳取。电凝指数30～40范围，每次持续3s左右，套扎处冒白烟或粘膜变白为准、反复凝切并逐渐收紧套圈，将息肉割断;息肉断离后，复查残基发白，观察10min无活动出血退镜。切下的息肉全部收回，并送病理检查。1.2 延迟出血的判断 根据病变部位不同及出血量的大小可表现为黑便或暗红色血便。小量出血:表现为黑便或暗红色血便（远端大肠病变），每日1～2次，每次量不多，无头昏、心慌、心率、血压正常，红细胞压积正常;大量出血:大量暗红色或鲜红色血便，血压≤90/60mmHg，心率≥110/min，红细胞压积0.3;中量出血介于上述两者之间。处理方法:根据出血量及出血部位选择不同的止血方法，一般采用高频电凝止血、重新电切过长的残留蒂、局部喷洒止血剂或注射去甲肾上腺素盐水、电凝面涂护乳胶;给予抗炎、止血药;血液循环障碍给予输血补液等综合治疗。2 结果2.1 结肠镜检查及病理 共检出息肉患者756例，单发息肉514例（68.0%），多发性息肉242例（32.0%）。直径<0.5cm者469例（62.0%），0.6～1.9cm者187例（24.7%），>2.0cm者100例（13.2%）;分布于直肠241例（32.0%），乙状结肠218例（28.8%），降结肠96例（12.7%），横结肠76例（10.4%），升结肠95例（12.6%），回盲肠30例（3.9%）;息肉多呈圆形或半圆形，有蒂或无蒂，粘膜表面光滑或糜烂渗血，部分息肉分叶状或形态不规则。病理表现腺瘤性430例（56.8%），炎症性160例（21.1%），增生性68例（9.0%），幼年性72例（9.5%），癌变26例（3.4%）。2.2 出血并发症 本组756例结肠息肉样病变行高频电凝切除术后，延迟出血15例（男11例，女4例），平均年龄40.44±11.78岁，合并高血压病4例。出血时间为高频切除术后48h～5d内发生。出血情况:小量出血8例，中量出血4例，大量出血3例。14例内镜下止血或给予抗炎、止血药，出血停止;1例转外科，术中在内镜引导下止血成功。无1例死亡。3 讨论经内镜胃肠道息肉摘除治疗，目前常用的方法有药物注射法、高频电圈套摘除术、热活检钳烧灼术、微波治疗、胃内冷冻技术、激光治疗、射频等 ［1］ 。各种方法各有优缺点，应用范围不一样。但应用最广、技术成熟并发症少的是高频电凝摘除消化道息肉术。我们利用高频电凝摘除治疗结肠息肉756例，全部成功。年龄最小12岁，最大65岁。本组病理结果:组织学分型以炎性息肉为最多（18/30），其次是腺瘤（8/30），与文献报道基本相符。国内学者 ［2，3］ 认为高频电凝结肠息肉摘除术的适应证是:①各种大小的有蒂息肉及腺瘤;②<2cm的无蒂息肉及腺瘤;③结肠散在性、多发性息肉。禁忌证是:①有消化道内镜检查禁忌者;②>2cm的无蒂息肉及腺瘤者;③息肉形态或经病理检查证实有癌变者;④多发性息肉病灶密集分布于某一区域者。延迟性出血在高频电凝切除术中发生率较低，一般为0.4%～2%，尤其是病变大于2.0cm者更易发生 ［4，5］ 。本组延迟性出血发生率为2%，与文献报道大致相符。延迟出血分 析原因可能与下列因素有关:①电凝不充分;②结肠息肉及息肉样病变蒂部直径>2cm，套切不彻底，残留蒂过长;③电凝面正好位于较大血管处，因电凝面继发感染;④血管弹性差;⑤切除后患者饮食、活动控制不好等。为了避免延迟性出血的发生，要注意高频电凝切除术前详细了解患者全身情况、息肉大小、凝血功能、是否服用抗凝药等;术中根据病变的大小，选择好电凝指数，充分电凝;术后可用乳胶保护电凝面，并严格控制饮食和运动量。综上所述:高频电凝摘除结肠息肉术方法简单，病人无明显痛苦，费用低，在严格控制出血并发症后，将是最成熟的内镜介入治疗技术。

近期吻合器痔上黏膜环切术(ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏｌａｐｓｅ ａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ,ＰＰＨ)作为一种创新性的手术术式出现,从根本上改变了重度内痔的传统手术治疗风格,渐有取而代之之势。本院胃肠外科自2001年10月以来采用ＰＰＨ治疗重度痔18例,取得了满意的疗效。现结合我科治疗经验简要阐述该术式的技术要点,以探讨此术式的可行性和安全性。1 资料与方法1．1 一般资料 本组18例,男12例,女8例。年龄24～75岁,平均46 3岁。病程2～36年。内痔Ⅲ度13例,Ⅳ度5例,其中15例为混合痔,但均以内痔为主。全组均有药物治疗史,无痔硬化治疗史,6例有手术切除史。1 ．2 手术器械 采用强生公司生产的痔切除吻合器,包括33ｍｍ环形吻合器(ＨＣＳ33)、肛镜缝扎器(ＰＡＳ33)、带线器(ＳＴ100)和肛管扩张器(ＣＡＤ33),包括内筒和外筒两部分。1． 3 方法 术前常规全消化道清肠准备,痔核和直肠肛管合并炎症水肿需经抗炎控制症状后方可手术治疗。手术步骤与强生公司推荐手术方式相同,术后6ｈ后可进食。对出现肛门疼痛和(或)坠胀者可对症处理。2 结果 本组18例均顺利完成手术,手术时间18～45ｍｉｎ,平均26ｍｉｎ。全组无大便失禁和肛门狭窄病例;6例术后持续少许黏液血便2～3ｄ,未作任何处理;3例混合痔术后内裤便污,随内、外痔核的逐渐枯萎,术后4～9ｄ症状缓解并消失;6例术后肛门部中度疼痛和坠胀感,经对症处理后症状消失。2例术后有单个痔核脱出,需次行手术切除,1例手术失败,再次行ＰＰＨ手术,无术后出血,无肛门狭窄及失禁病例。3 讨论3． 1 手术适应证的选择 痔手术的目的是去除病灶,减轻、消除主要症状,保护可保留的正常肛垫组织,而非根治,不必要地扩大手术范围是不可取的。由于ＰＰＨ手术机理是齿状线上黏膜部分切除并上提痔核,消除或缓解脱垂。并阻断痔核血流供应,使痔核枯萎。因此,目前认为ＰＰＨ手术的适应证主要是严重脱垂(Ⅲ、Ⅳ度)的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混合痔,对于以外痔为主的混合痔及外痔则不适宜采用该术式。对于嵌顿性内痔和伴有黏膜糜烂的内痔患者,为避免术后并发肛周感染和延长康复时间,应于控制炎症水肿后方可手术治疗。本组中9例术前均不同程度合并痔核和(或)齿线部水肿和糜烂,经短期的抗炎治疗后手术治疗,术后无出现明显的并发症而治愈。3． 2 术前肠道准备 术前充分彻底的全消化道清肠准备是保证ＰＰＨ手术成功的关键环节之一。优良的肠道清洁准备,避免了残余粪块对手术操作的影响;最大限度减少了肠道有害病菌,降低其随吻合钉钉入肠壁组织而诱发吻合口瘘或盆腔、肛周感染;保证术后3ｄ内无大便,使直肠肛管手术创伤组织得以充足的愈合时间,减少或减轻局部炎症和水肿。可于术前予禁食或全流饮食结合使用缓泻剂行术前肠道准备。3 ．3 手术中操作体会 ①直肠黏膜下荷包缝合线应采用2/0Ｐｒｏｌｅｎｅ线,非编制尼龙线较平滑,使缝合过程顺滑,避免牵拉过程中缝线拉断和组织损伤。②荷包缝合深度应均匀在黏膜下层,过深易损伤肠壁肌层,术后可出现肛门疼痛和便急症状[1],缝合过浅易撕裂黏膜,导致悬吊不足,且吻合时痔上血管丛未能完全阻断,痔核萎缩不全,易于复发。判断是否缝到肌肉组织有一个方法是缝针的时候出针较顺利,未出针时针钳夹住缝针水平滑动,刺入肌层时针有阻力。③荷包缝合线应在齿状线以上约4ｃｍ,保证吻合口位于齿线上约2ｃｍ,吻合口位置过低易损伤肛垫致术后吻合口出血,易出现肛门坠胀不适,且影响肛管部精细感觉;位置过高,肛垫上移减弱,手术效果差。荷包缝合线缝合位置过高和缝合深度过浅是术后疗效不佳的主要原因。④根据脱垂程度可作1～2荷包缝合,如为单侧脱垂,可于该侧另加1针缝合或半荷包缝合牵引,2针对称,使切除该部位的黏膜更多些。同时也使切除的黏膜宽度较为一致,悬吊也较均匀。ＰＰＨ术后显示,效果令人满意。⑤荷包缝合线结扎于吻合器底座中心杆不宜过紧,以免影响牵引线的牵拉滑动。牵拉牵引线的力量依需切除黏膜宽度多少而定,且两者互为正比关系。⑥女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁,防止阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生。⑦击发吻合器前后应于紧闭状态下保持20～30ｓ,可达到压迫止血作用;吻合口活动性出血可用3/0吸收线“8”字缝合止血。3．4 ＰＰＨ术后的辅助治疗 从理论上讲ＰＰＨ手术是没有肛周皮肤的创面,因此,术后不应有肛门部疼痛,但由于术中反复扩肛,不同程度导致肛周皮肤的撕裂和括约肌的损伤,特别是术前痔核和(或)肛管部合并糜烂和炎症水肿,术后多数患者仍有肛门部疼痛,直接影响手术的效果。太宁栓的使用可显著减轻术后首次排便的疼痛,减少口服止痛药的用量[2],作者认为,预防术后肛门剧烈疼痛的另一关键点是术中对伴发的外痔,特别是血栓性外痔进行痔核血管组织切除处理,防止术后水肿[3]。另外,本组3病例术后出现不同程度的“肛门失禁”,表现为内裤便污。曾有学者报道过类似病例,并归纳为括约肌的代偿功能减弱或括约肌损伤所致,且年龄与肛管直肠动力学变化呈正相关。但作者认为,此并发症多发生于痔核嵌顿患者,此类病例术后肛垫存在不同程度的炎症水肿,肛垫的精细感觉功能受影响,可导致直肠肛管部的密闭性能减弱,但随炎症水肿的缓解症状得以消除。3．5 疗效不佳时的再处理 本组2例术后有单个痔核脱出,其中1例为女性,在ＰＰＨ术后两周发现局部复发,位于截石位12点钟处一单个痔核脱出,作者认为是荷包缝合过程中由于担心缝及阴道,造成局部缝合不够严密,至使局部悬吊及血流阻断不足所致。需次行痔核切除手术。另1例是男性患者,术后1周即有痔环形脱出,作者认为是由于荷包缝合位置偏高及过浅,至使悬吊明显不足,术后短期内即复发,在术后4周再次行ＰＰＨ手术后痊愈。ＰＰＨ手术并发症已有报道,但发生率较低[4]。术后肛门部疼痛、直肠出血、直肠狭窄、便急、短暂性肛门排气失禁和便污、直肠阴道瘘、吻合口黏膜下感染、盆腔感染等,与手术适应证的掌握、手术技巧及吻合器的不正确使用是密不可分的。因此,手术者精湛的医技是ＰＰＨ疗效保障的关键。ＰＰＨ通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除,且无需切除肛垫本身,术后精细控便能力不受影响,从根本上减少了术后肛门狭窄、继发性出血、大便失禁等并发症,极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛。因此,ＰＰＨ作为一种简单易行有效的痔治疗术式值得推广。

日本强烈地震牵动了全世界的心，核泄漏、灾后重建、卫生健康地震后怎么办？肛肠科专家指出，由于直肠癌初期往往无典型的特征，有的病人只表现为大便习惯性改变和程度不同的大便出血，因而常常被误诊为痔疮。而对于有些曾经患过痔疮的病人来说，大便出血更是被理所当然的误认为是痔疮复发的信号。但大家却都忽略了大便出血也是所有直肠癌的早期症状之一。 那如何区分痔疮出血与直肠癌出血?肛肠科医生为您介绍： 引发便血的原因有很多种，致使很多患者搞错了自己的病情，盲目乱治导致病情加重。临床上就有一些患者将痔疮便血和直肠癌便血搞错引发严重后果的情况。下面教您如何区别痔疮便血和直肠癌便血。 痔疮的血一般鲜红，直肠癌的血一般比痔疮的血偏暗;痔疮的血往往一滴一滴，直肠癌约80%有大便出血。并且血量有时会偏多。 虽然痔疮与直肠癌的血都是先血后便(而胃出血大都先便后血)，但直肠癌有时经常血、便交溶。 另外用手指伸入肛门内检查是一种最有效的方法。因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有一些凸起的小粒则为痔疮。 如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指;检查后，指套上沾有血液、浓液和粘液者，则极可能患上了直肠癌。 考虑到直肠癌的确诊十分复杂，因此建议有大便出血的病人，无论有没有痔疮，都应定期去医院请医生做直肠或结肠镜检查。发现有痔疮常有的血便等症状时，一定要考虑排除肠道的其他疾病。在痔疮的治疗过程中，如症状长期无明显好转或反复出现大便出血亦应予以重视。千万别让小小痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断。